甲狀腺癌術(shù)中喉返神經(jīng)保護策略分析
2025-08-07 15:53
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來源：愛愛醫(yī)
作者：謝寧
責任編輯：點滴管
[導讀] 臨床在開展甲狀腺癌根治術(shù)時，需以"腫瘤根治性"和"神經(jīng)功能保護"為核心，在資源有限條件下構(gòu)建"解剖標志辨識+術(shù)中實時評估"的神經(jīng)保護體系。
前言
甲狀腺癌作為普外科常見的惡性腫瘤，其規(guī)范化手術(shù)治療的核心目標是"徹底切除腫瘤+保護喉返神經(jīng)（RLN）功能"。臨床受限于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備（IONM）和專科麻醉支持，在處理甲狀腺癌時面臨"腫瘤根治性"與"神經(jīng)功能保護"的雙重挑戰(zhàn)。本文通過一例甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者的根治術(shù)實踐，結(jié)合筆者在臨床的工作經(jīng)驗，深入剖析在資源約束下的神經(jīng)保護策略，提出一套兼具安全性與可行性的臨床方法，為同行提供一些經(jīng)驗分享。
病例回顧
患者女，48歲，因“頸前腫物6月”入院。
病例特點：患者自訴6月前感頸部轉(zhuǎn)動時不適，程度不劇烈，無放射痛，壓之無疼痛，皮膚無紅腫破損，無發(fā)熱、寒顫，無咳嗽、咳痰，無盜汗，無心情煩躁，無胸悶、氣促、心悸等不適，未引起重視，未予特殊處理，近來壓之感疼痛，遂至我院門診就診，門診完善甲狀腺B超示：甲狀腺右側(cè)結(jié)節(jié)以及頸部多發(fā)淋巴結(jié)，完善抗原檢測提示陰性，以“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”收治我科。患者本次起病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便通暢，體重無明顯變化。病史：一般健康狀況：良好。疾病史：既往有“慢性胃炎”病史。傳染病史：否認肝炎、結(jié)核、傷寒等病史，1月前感染新冠。預(yù)防接種史：患者與家屬已接種新冠疫苗。外傷史：無；手術(shù)史：4年前因摔傷骨折行手術(shù)治療。輸血史：無。藥物過敏史：無；食物過敏史：無；長期用藥史：無。
體征：T：36.3℃， P：82次/分，R：20次/分，Bp：123/79mmHg。雙側(cè)頸部對稱，頸部皮膚無紅腫熱痛，頸部未見血管充盈怒張，頸軟，氣管居中，峽部近右側(cè)甲狀腺可捫及7.7*5.5mm結(jié)節(jié)，邊界欠清，表面光滑結(jié)節(jié)，有壓痛，活動度不明顯，左側(cè)未捫及明顯腫大結(jié)節(jié)，雙側(cè)葉內(nèi)未聞及明顯血管雜音，雙側(cè)頸部可捫及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，頸部活動無受限，頸椎無壓痛、叩擊痛，全身感覺無異常，無感覺減退，四肢活動正常。
輔助檢查：
門診B超示：甲狀腺峽部近右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)：考慮TI-RADS4a類，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)可見。輔助檢查：甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH正常；
診療決策分析
手術(shù)方案選擇
甲狀腺癌的手術(shù)范圍需根據(jù)腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險及患者需求綜合評估。本院雖無法開展術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM），但可通過"解剖標志辨識+術(shù)中實時評估"實現(xiàn)神經(jīng)保護。
1、手術(shù)范圍的個體化決策：
腫瘤位于左葉中下部，直徑>2cm，突破包膜（超聲提示邊界不清），需行"甲狀腺左葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃"（符合ATA指南推薦）。
右葉及對側(cè)中央?yún)^(qū)無異常，避免預(yù)防性右葉切除（減少甲狀旁腺功能減退風險）。
2. 喉返神經(jīng)保護的策略：
關(guān)鍵解剖標志：RLN多位于氣管食管溝內(nèi)，與甲狀腺下動脈交叉（"動脈交叉法"定位）。
操作要點：緊貼甲狀腺被膜分離（避免損傷神經(jīng)鞘），術(shù)中實時觀察聲帶運動（通過麻醉醫(yī)師協(xié)助評估）。
臨床經(jīng)驗總結(jié)：在手術(shù)方案選擇中需遵循"根治性+功能性"平衡原則——本例通過精準的解剖定位和實時神經(jīng)功能評估，在無IONM條件下實現(xiàn)了RLN零損傷。
二、手術(shù)技術(shù)的改良實踐
甲狀腺癌根治術(shù)的核心難點在于"徹底切除腫瘤"與"保護RLN及甲狀旁腺"，臨床需通過技術(shù)改良實現(xiàn)這一目標。
1、喉返神經(jīng)的"三步定位法"：
第一步：解剖甲狀腺下動脈（識別"動脈交叉點"，RLN多位于動脈后方或下方）。
第二步：沿氣管食管溝鈍性分離（避免暴力牽拉，保持視野清晰）。
第三步：術(shù)中"迷走神經(jīng)-RLN連續(xù)性觀察"（從迷走神經(jīng)分叉處追蹤至甲狀腺，確認神經(jīng)連續(xù)性）。
2、甲狀旁腺的"原位保留技術(shù)"：
識別標志：甲狀旁腺多位于甲狀腺后被膜（上旁腺）或甲狀腺下極周圍（下旁腺）。
操作要點：緊貼甲狀腺被膜分離（避免誤切甲狀旁腺），對可疑組織行"冰凍切片"快速病理檢查（本例醫(yī)院未開展，改用"肉眼觀察+觸診質(zhì)地"判斷）。
臨床經(jīng)驗總結(jié)：臨床在無IONM條件下，可通過"解剖標志辨識+術(shù)中實時評估"實現(xiàn)RLN保護——本例通過"三步定位法"精準定位神經(jīng)，術(shù)中麻醉醫(yī)師協(xié)助評估聲帶運動（咳嗽反射存在），避免了神經(jīng)損傷。
三、圍術(shù)期管理
甲狀腺癌術(shù)后需重點關(guān)注"甲狀旁腺功能減退""喉返神經(jīng)損傷"及"出血"三大并發(fā)癥，需特別關(guān)注"早期識別"和"及時干預(yù)"。
1、甲狀旁腺功能減退的預(yù)防與監(jiān)測：
術(shù)中操作：原位保留甲狀旁腺+避免過度牽拉。
術(shù)后監(jiān)測：術(shù)后24小時每小時測血鈣（本例術(shù)后第1天血鈣2.1mmol/L，無低鈣癥狀）。
補鈣策略：若出現(xiàn)手足麻木（血鈣<2.0mmol/L），予葡萄糖酸鈣10ml ivgtt q6h+骨化三醇0.25μg qd口服。
2、喉返神經(jīng)損傷的早期識別：
術(shù)后即刻評估：患者發(fā)音是否嘶?。ū纠g(shù)后聲音無變化）。
動態(tài)觀察：術(shù)后第1天行間接喉鏡檢查（確認聲帶運動對稱）。
延遲性損傷處理：若術(shù)后3天仍聲音嘶啞，需排除水腫壓迫（予地塞米松10mg ivgtt qd×3天）。
3. 出血的主動防控：
術(shù)中止血：甲狀腺殘端雙重結(jié)扎+荷包縫合（減少滲血）。
術(shù)后引流：放置負壓引流管（持續(xù)吸引24小時），若引流量>100ml/h需警惕血管殘端出血。
預(yù)后
最終診斷：甲狀腺乳頭狀癌（pT2N0M0，Ⅰ期）。
手術(shù)方式：甲狀腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（6枚淋巴結(jié)，均陰性）。
隨訪結(jié)果：術(shù)后6個月復查甲狀腺功能正常，無聲音嘶啞及低鈣癥狀，頸部超聲未見復發(fā)。
實踐思考
一、甲狀腺癌手術(shù)能力提升路徑
基礎(chǔ)能力的標準化建設(shè)：
配備高清顯微鏡（放大倍數(shù)≥5倍）輔助神經(jīng)辨識。
建立"甲狀腺癌手術(shù)操作規(guī)范"（明確解剖標志和解剖層次）。
二、多學科協(xié)作的實踐
1、麻醉科的精準支持：
術(shù)中維持淺全麻（避免深度麻醉抑制咳嗽反射）。
配合術(shù)中聲帶運動評估（通過觀察氣道壓變化間接判斷神經(jīng)功能）。
2、病理科的快速反饋：
術(shù)中冰凍切片（確認腫瘤邊界及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）；
術(shù)后常規(guī)病理（明確腫瘤分期及切緣狀態(tài)）。
三、患者教育
1、術(shù)前溝通的重點：
向患者明確"手術(shù)范圍"（需切除左葉+峽部）和"神經(jīng)保護目標"（避免聲音嘶?。?/span>
強調(diào)"術(shù)后低鈣風險"（可能出現(xiàn)手足麻木，需及時補鈣）。
2、出院指導的"可操作性"：
飲食調(diào)整：高鈣飲食（牛奶、豆制品）+避免高磷食物（減少鈣流失）。
活動指導：術(shù)后1個月內(nèi)避免頸部劇烈活動（防止出血）。
復查計劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月復查甲狀腺功能及頸部超聲。
結(jié)論
臨床在開展甲狀腺癌根治術(shù)時，需以"腫瘤根治性"和"神經(jīng)功能保護"為核心，在資源有限條件下構(gòu)建"解剖標志辨識+術(shù)中實時評估"的神經(jīng)保護體系。本文通過一例典型病例，總結(jié)了"三步定位法"的精準神經(jīng)定位技術(shù)、"原位保留"的甲狀旁腺保護策略，以及"早期識別+及時干預(yù)"的圍術(shù)期管理經(jīng)驗，這些方案源自基層實踐，兼具實用性和推廣價值。
甲狀腺癌作為普外科常見的惡性腫瘤，其規(guī)范化手術(shù)治療的核心目標是"徹底切除腫瘤+保護喉返神經(jīng)（RLN）功能"。臨床受限于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備（IONM）和專科麻醉支持，在處理甲狀腺癌時面臨"腫瘤根治性"與"神經(jīng)功能保護"的雙重挑戰(zhàn)。本文通過一例甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者的根治術(shù)實踐，結(jié)合筆者在臨床的工作經(jīng)驗，深入剖析在資源約束下的神經(jīng)保護策略，提出一套兼具安全性與可行性的臨床方法，為同行提供一些經(jīng)驗分享。
病例回顧
患者女，48歲，因“頸前腫物6月”入院。
病例特點：患者自訴6月前感頸部轉(zhuǎn)動時不適，程度不劇烈，無放射痛，壓之無疼痛，皮膚無紅腫破損，無發(fā)熱、寒顫，無咳嗽、咳痰，無盜汗，無心情煩躁，無胸悶、氣促、心悸等不適，未引起重視，未予特殊處理，近來壓之感疼痛，遂至我院門診就診，門診完善甲狀腺B超示：甲狀腺右側(cè)結(jié)節(jié)以及頸部多發(fā)淋巴結(jié)，完善抗原檢測提示陰性，以“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”收治我科。患者本次起病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便通暢，體重無明顯變化。病史：一般健康狀況：良好。疾病史：既往有“慢性胃炎”病史。傳染病史：否認肝炎、結(jié)核、傷寒等病史，1月前感染新冠。預(yù)防接種史：患者與家屬已接種新冠疫苗。外傷史：無；手術(shù)史：4年前因摔傷骨折行手術(shù)治療。輸血史：無。藥物過敏史：無；食物過敏史：無；長期用藥史：無。
體征：T：36.3℃， P：82次/分，R：20次/分，Bp：123/79mmHg。雙側(cè)頸部對稱，頸部皮膚無紅腫熱痛，頸部未見血管充盈怒張，頸軟，氣管居中，峽部近右側(cè)甲狀腺可捫及7.7*5.5mm結(jié)節(jié)，邊界欠清，表面光滑結(jié)節(jié)，有壓痛，活動度不明顯，左側(cè)未捫及明顯腫大結(jié)節(jié)，雙側(cè)葉內(nèi)未聞及明顯血管雜音，雙側(cè)頸部可捫及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，頸部活動無受限，頸椎無壓痛、叩擊痛，全身感覺無異常，無感覺減退，四肢活動正常。
輔助檢查：
門診B超示：甲狀腺峽部近右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)：考慮TI-RADS4a類，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)可見。輔助檢查：甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH正常；
診療決策分析
手術(shù)方案選擇
甲狀腺癌的手術(shù)范圍需根據(jù)腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險及患者需求綜合評估。本院雖無法開展術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM），但可通過"解剖標志辨識+術(shù)中實時評估"實現(xiàn)神經(jīng)保護。
1、手術(shù)范圍的個體化決策：
腫瘤位于左葉中下部，直徑>2cm，突破包膜（超聲提示邊界不清），需行"甲狀腺左葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃"（符合ATA指南推薦）。
右葉及對側(cè)中央?yún)^(qū)無異常，避免預(yù)防性右葉切除（減少甲狀旁腺功能減退風險）。
2. 喉返神經(jīng)保護的策略：
關(guān)鍵解剖標志：RLN多位于氣管食管溝內(nèi)，與甲狀腺下動脈交叉（"動脈交叉法"定位）。
操作要點：緊貼甲狀腺被膜分離（避免損傷神經(jīng)鞘），術(shù)中實時觀察聲帶運動（通過麻醉醫(yī)師協(xié)助評估）。
臨床經(jīng)驗總結(jié)：在手術(shù)方案選擇中需遵循"根治性+功能性"平衡原則——本例通過精準的解剖定位和實時神經(jīng)功能評估，在無IONM條件下實現(xiàn)了RLN零損傷。
二、手術(shù)技術(shù)的改良實踐
甲狀腺癌根治術(shù)的核心難點在于"徹底切除腫瘤"與"保護RLN及甲狀旁腺"，臨床需通過技術(shù)改良實現(xiàn)這一目標。
1、喉返神經(jīng)的"三步定位法"：
第一步：解剖甲狀腺下動脈（識別"動脈交叉點"，RLN多位于動脈后方或下方）。
第二步：沿氣管食管溝鈍性分離（避免暴力牽拉，保持視野清晰）。
第三步：術(shù)中"迷走神經(jīng)-RLN連續(xù)性觀察"（從迷走神經(jīng)分叉處追蹤至甲狀腺，確認神經(jīng)連續(xù)性）。
2、甲狀旁腺的"原位保留技術(shù)"：
識別標志：甲狀旁腺多位于甲狀腺后被膜（上旁腺）或甲狀腺下極周圍（下旁腺）。
操作要點：緊貼甲狀腺被膜分離（避免誤切甲狀旁腺），對可疑組織行"冰凍切片"快速病理檢查（本例醫(yī)院未開展，改用"肉眼觀察+觸診質(zhì)地"判斷）。
臨床經(jīng)驗總結(jié)：臨床在無IONM條件下，可通過"解剖標志辨識+術(shù)中實時評估"實現(xiàn)RLN保護——本例通過"三步定位法"精準定位神經(jīng)，術(shù)中麻醉醫(yī)師協(xié)助評估聲帶運動（咳嗽反射存在），避免了神經(jīng)損傷。
三、圍術(shù)期管理
甲狀腺癌術(shù)后需重點關(guān)注"甲狀旁腺功能減退""喉返神經(jīng)損傷"及"出血"三大并發(fā)癥，需特別關(guān)注"早期識別"和"及時干預(yù)"。
1、甲狀旁腺功能減退的預(yù)防與監(jiān)測：
術(shù)中操作：原位保留甲狀旁腺+避免過度牽拉。
術(shù)后監(jiān)測：術(shù)后24小時每小時測血鈣（本例術(shù)后第1天血鈣2.1mmol/L，無低鈣癥狀）。
補鈣策略：若出現(xiàn)手足麻木（血鈣<2.0mmol/L），予葡萄糖酸鈣10ml ivgtt q6h+骨化三醇0.25μg qd口服。
2、喉返神經(jīng)損傷的早期識別：
術(shù)后即刻評估：患者發(fā)音是否嘶?。ū纠g(shù)后聲音無變化）。
動態(tài)觀察：術(shù)后第1天行間接喉鏡檢查（確認聲帶運動對稱）。
延遲性損傷處理：若術(shù)后3天仍聲音嘶啞，需排除水腫壓迫（予地塞米松10mg ivgtt qd×3天）。
3. 出血的主動防控：
術(shù)中止血：甲狀腺殘端雙重結(jié)扎+荷包縫合（減少滲血）。
術(shù)后引流：放置負壓引流管（持續(xù)吸引24小時），若引流量>100ml/h需警惕血管殘端出血。
預(yù)后
最終診斷：甲狀腺乳頭狀癌（pT2N0M0，Ⅰ期）。
手術(shù)方式：甲狀腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（6枚淋巴結(jié)，均陰性）。
隨訪結(jié)果：術(shù)后6個月復查甲狀腺功能正常，無聲音嘶啞及低鈣癥狀，頸部超聲未見復發(fā)。
實踐思考
一、甲狀腺癌手術(shù)能力提升路徑
基礎(chǔ)能力的標準化建設(shè)：
配備高清顯微鏡（放大倍數(shù)≥5倍）輔助神經(jīng)辨識。
建立"甲狀腺癌手術(shù)操作規(guī)范"（明確解剖標志和解剖層次）。
二、多學科協(xié)作的實踐
1、麻醉科的精準支持：
術(shù)中維持淺全麻（避免深度麻醉抑制咳嗽反射）。
配合術(shù)中聲帶運動評估（通過觀察氣道壓變化間接判斷神經(jīng)功能）。
2、病理科的快速反饋：
術(shù)中冰凍切片（確認腫瘤邊界及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）；
術(shù)后常規(guī)病理（明確腫瘤分期及切緣狀態(tài)）。
三、患者教育
1、術(shù)前溝通的重點：
向患者明確"手術(shù)范圍"（需切除左葉+峽部）和"神經(jīng)保護目標"（避免聲音嘶?。?/span>
強調(diào)"術(shù)后低鈣風險"（可能出現(xiàn)手足麻木，需及時補鈣）。
2、出院指導的"可操作性"：
飲食調(diào)整：高鈣飲食（牛奶、豆制品）+避免高磷食物（減少鈣流失）。
活動指導：術(shù)后1個月內(nèi)避免頸部劇烈活動（防止出血）。
復查計劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月復查甲狀腺功能及頸部超聲。
結(jié)論
臨床在開展甲狀腺癌根治術(shù)時，需以"腫瘤根治性"和"神經(jīng)功能保護"為核心，在資源有限條件下構(gòu)建"解剖標志辨識+術(shù)中實時評估"的神經(jīng)保護體系。本文通過一例典型病例，總結(jié)了"三步定位法"的精準神經(jīng)定位技術(shù)、"原位保留"的甲狀旁腺保護策略，以及"早期識別+及時干預(yù)"的圍術(shù)期管理經(jīng)驗，這些方案源自基層實踐，兼具實用性和推廣價值。
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