HIV/AIDS免疫重建炎癥反應綜合征早期診斷與治療
2019-04-22 17:35
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 免疫重建炎癥反應綜合征(IRIS)是部分HIV/AIDS患者在進行抗反轉錄病毒治療(ART)時,機體免疫重建過程中出現(xiàn)的臨床癥狀惡化的異常表現(xiàn),是現(xiàn)今AIDS治療關注的焦點。
免疫重建炎癥反應綜合征(IRIS)是部分HIV/AIDS患者在進行抗反轉錄病毒治療(ART)時,機體免疫重建過程中出現(xiàn)的臨床癥狀惡化的異常表現(xiàn),是現(xiàn)今AIDS治療關注的焦點。
IRIS目前發(fā)病機制尚不完全清楚,可能與機體免疫功能失調等多種因素有關，其表現(xiàn)多種多樣。本篇復習文獻，主要介紹HIV/AIDS相關的IRIS臨床表現(xiàn)特征、診斷、治療決策及預防策略。
一、何謂IRIS
盡早進行抗逆轉錄病毒治療(HAART)是挽救AIDS患者生命的主要措施。所謂IRIS是指部分HIV/AIDS患者在進行HAART后，盡管血漿HIV載量及CD4淋巴細胞計數(shù)均有所改善，卻出現(xiàn)臨床癥狀惡化甚至死亡，或發(fā)生新的機會性感染等病理現(xiàn)象的臨床癥候群。IRIS易被誤診為其他新發(fā)感染或疾病，易導致患者再次住院，甚至中斷HAART治療。
二、IRIS臨床特征
臨床研究表明，結核病史HAART中最常見的臨床類型之一，結核病是AIDS患者最常見的機會性感染，結核與HIV相互影響，為我國AIDS患者住院治療的主要原因[1]。劉猛等研究中，47例IRIS患者中出現(xiàn)結核IRIS表現(xiàn)的占61.7%[2]。
結核IRIS發(fā)生率的報道差異較大，總體發(fā)生率為8%~43%，差異的主要原因與患者的流行病學背景、HAART治療時機甚至與結核IRIS定義有關[1]。結核IRIS幾乎占到所有IRIS的1/3。發(fā)生IRIS的危險因素包括:患者合并肺外或播散性TB;HAART在抗TB治療6周內開始;HAART開始時患者基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)低、病毒載量高。
該病表現(xiàn)為TB相關癥狀復發(fā)或惡化，如高熱、淋巴結腫大甚至化膿、肺部癥狀惡化或影像學病變加重。腹型TB相關IRIS表現(xiàn)為腹痛和梗阻性黃疸。中樞神經系統(tǒng)TB相關IRIS出現(xiàn)較晚，一般在進行HAART后5~10個月。
一旦出現(xiàn)，癥狀嚴重，故臨床應高度警惕。目前缺乏該病的診斷標準，對于HIV合并結核患者，在進行HAART后，尤其在最初2個月內，如果癥狀發(fā)生惡化，在首先排除因抗結核治療失敗(因存在耐藥MTB或治療不充分所致)、出現(xiàn)藥物不良反應或其他機會性感染等導致的病情惡化之后，應高度警惕該病[3]。
三、IRIS臨床診斷
IRIS臨床表現(xiàn)形式多樣，目前尚缺乏公認的診斷標準和治療指南。下述French MA等人IRIS診斷標準臨床采用率最多和影響最大，可供臨床參考[4]：
1.主要標準：
①開始HAART后，患者出現(xiàn)了不典型的機會性感染或者腫瘤、炎性反應加劇和被感染組織的不典型炎性反應。
②在開始HAART前控制良好的病情，卻開始HAART后出現(xiàn)了功能障礙或者原有病情惡化，而改變化排除了藥物毒性反應或新發(fā)感染，與預期療效存在“矛盾”現(xiàn)象。
2.次要標準：
①CD4+T細胞計數(shù)升高；
②對某些病原體的免疫特異性恢復；
③未進行抗生素治療或腫瘤化療，知識堅持原有的HAART方案，IRIS可以自發(fā)清除。
四、IRIS治療決策
目前，IRIS的治療沒有指南可遵循。尚未找到行之有效的解決方案，在攻克AIDS道路上，IRIS仍然是一個難題。IRIS治療原則是積極治療原發(fā)病，同時要優(yōu)化針對IRIS及潛在機會性感染的預處理。當存在機會性感染時，應針對病原體治療。治療的關鍵是早期診斷、鑒別藥物不良反應和新發(fā)感染。鑒于結核IRIS發(fā)生率高，應將結核檢查作為常規(guī)篩查，以便及時診斷和給予抗結核處理。
臨床治療IRIS，評估病情發(fā)生危險和掌握開始HAART的時機非常重要。AIDS診療指南第三版（2015 版）[5]明確指出：“成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療的時機：在開始HAART 前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服藥的依從性；如患者存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應控制病情穩(wěn)定后開始治療”。
臨床實踐中把握開始HAART的時機，就必須了解風險評估?；颊哌M行HAART前的免疫狀態(tài)水平、是否存在機會性感染、開始HAART與診治機會性感染的間隔時間等因素都與IRIS發(fā)生的風險相關，建議開始HAART的時機應該避開上述風險，在開始HAART前首先應進行全面的機會性感染的篩查。
如存在機會性感染，尤其處于高度免疫抑制狀態(tài)的患者，應權衡利弊，慎重作出決定。要評估延遲HAART可能存在的危險與因降低IRIS發(fā)生而獲得的受益。所以，HAART的時機較為合理的時間是在患者出現(xiàn)嚴重的免疫缺陷前，并在已有機會性感染治療穩(wěn)定后。
出現(xiàn)IRIS時是否停用抗病毒藥物目前存在爭議，大多數(shù)學者認為繼續(xù)使用抗病毒藥物是安全的，但是建議當IRIS危及患者生命或者對激素治療沒有反應時應暫時中止HAART[2]。糖皮質激素的使用在IRIS中目前也存在爭議[2-4]。
糖皮質激素因其具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用被廣泛用于臨床，但由于其免疫抑制作用，在**S治療中被視為禁忌。然而IRIS是由于恢復了的免疫功能對病原體的過度免疫反應而發(fā)生，使用糖皮質激素減輕免疫反應可使患者癥狀緩解，從而增加患者治療艾滋病的信心，提高患者的依從性。但對于IRIS反應癥狀比較嚴重的患者，皮質激素并不總是有效，需權衡利弊，考慮是否應用[2]。
故是否停用抗病毒藥物及糖皮質激素使用的療程、時機仍需要進一步深入研究。
參考文獻
[1]劉敏,譚順,李奇穗,等.結核相關性免疫重建炎性綜合征發(fā)生率、臨床特征及危險因素的回顧性分析. 第三軍醫(yī)大學學報,2016, 38(17): 1954-1958
[2]劉猛,鄭煜煌,周建強，等.滋病HAART治療免疫重建炎性綜合征的好發(fā)因素和臨床特征.中華醫(yī)學雜志，2011,91（5）:304-308
[3]李文娟，焦洋，李太生.HIV/AIDS免疫重建炎性綜合征的診治.傳染病信息,2010,23(6):375-378
[4]吳巍，黃世敬，王階. HIV/AIDS患者免疫重建炎性綜合征研究進展.首都醫(yī)科大學學報，2009,30（5）:710-713
[5]中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南第三版（2015 版）.中華臨床感染病雜志，8（5）:385-401
IRIS目前發(fā)病機制尚不完全清楚,可能與機體免疫功能失調等多種因素有關，其表現(xiàn)多種多樣。本篇復習文獻，主要介紹HIV/AIDS相關的IRIS臨床表現(xiàn)特征、診斷、治療決策及預防策略。
圖片來源：123RF
一、何謂IRIS
盡早進行抗逆轉錄病毒治療(HAART)是挽救AIDS患者生命的主要措施。所謂IRIS是指部分HIV/AIDS患者在進行HAART后，盡管血漿HIV載量及CD4淋巴細胞計數(shù)均有所改善，卻出現(xiàn)臨床癥狀惡化甚至死亡，或發(fā)生新的機會性感染等病理現(xiàn)象的臨床癥候群。IRIS易被誤診為其他新發(fā)感染或疾病，易導致患者再次住院，甚至中斷HAART治療。
二、IRIS臨床特征
臨床研究表明，結核病史HAART中最常見的臨床類型之一，結核病是AIDS患者最常見的機會性感染，結核與HIV相互影響，為我國AIDS患者住院治療的主要原因[1]。劉猛等研究中，47例IRIS患者中出現(xiàn)結核IRIS表現(xiàn)的占61.7%[2]。
結核IRIS發(fā)生率的報道差異較大，總體發(fā)生率為8%~43%，差異的主要原因與患者的流行病學背景、HAART治療時機甚至與結核IRIS定義有關[1]。結核IRIS幾乎占到所有IRIS的1/3。發(fā)生IRIS的危險因素包括:患者合并肺外或播散性TB;HAART在抗TB治療6周內開始;HAART開始時患者基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)低、病毒載量高。
該病表現(xiàn)為TB相關癥狀復發(fā)或惡化，如高熱、淋巴結腫大甚至化膿、肺部癥狀惡化或影像學病變加重。腹型TB相關IRIS表現(xiàn)為腹痛和梗阻性黃疸。中樞神經系統(tǒng)TB相關IRIS出現(xiàn)較晚，一般在進行HAART后5~10個月。
一旦出現(xiàn)，癥狀嚴重，故臨床應高度警惕。目前缺乏該病的診斷標準，對于HIV合并結核患者，在進行HAART后，尤其在最初2個月內，如果癥狀發(fā)生惡化，在首先排除因抗結核治療失敗(因存在耐藥MTB或治療不充分所致)、出現(xiàn)藥物不良反應或其他機會性感染等導致的病情惡化之后，應高度警惕該病[3]。
三、IRIS臨床診斷
IRIS臨床表現(xiàn)形式多樣，目前尚缺乏公認的診斷標準和治療指南。下述French MA等人IRIS診斷標準臨床采用率最多和影響最大，可供臨床參考[4]：
1.主要標準：
①開始HAART后，患者出現(xiàn)了不典型的機會性感染或者腫瘤、炎性反應加劇和被感染組織的不典型炎性反應。
②在開始HAART前控制良好的病情，卻開始HAART后出現(xiàn)了功能障礙或者原有病情惡化，而改變化排除了藥物毒性反應或新發(fā)感染，與預期療效存在“矛盾”現(xiàn)象。
2.次要標準：
①CD4+T細胞計數(shù)升高；
②對某些病原體的免疫特異性恢復；
③未進行抗生素治療或腫瘤化療，知識堅持原有的HAART方案，IRIS可以自發(fā)清除。
四、IRIS治療決策
目前，IRIS的治療沒有指南可遵循。尚未找到行之有效的解決方案，在攻克AIDS道路上，IRIS仍然是一個難題。IRIS治療原則是積極治療原發(fā)病，同時要優(yōu)化針對IRIS及潛在機會性感染的預處理。當存在機會性感染時，應針對病原體治療。治療的關鍵是早期診斷、鑒別藥物不良反應和新發(fā)感染。鑒于結核IRIS發(fā)生率高，應將結核檢查作為常規(guī)篩查，以便及時診斷和給予抗結核處理。
臨床治療IRIS，評估病情發(fā)生危險和掌握開始HAART的時機非常重要。AIDS診療指南第三版（2015 版）[5]明確指出：“成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療的時機：在開始HAART 前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服藥的依從性；如患者存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應控制病情穩(wěn)定后開始治療”。
臨床實踐中把握開始HAART的時機，就必須了解風險評估?；颊哌M行HAART前的免疫狀態(tài)水平、是否存在機會性感染、開始HAART與診治機會性感染的間隔時間等因素都與IRIS發(fā)生的風險相關，建議開始HAART的時機應該避開上述風險，在開始HAART前首先應進行全面的機會性感染的篩查。
如存在機會性感染，尤其處于高度免疫抑制狀態(tài)的患者，應權衡利弊，慎重作出決定。要評估延遲HAART可能存在的危險與因降低IRIS發(fā)生而獲得的受益。所以，HAART的時機較為合理的時間是在患者出現(xiàn)嚴重的免疫缺陷前，并在已有機會性感染治療穩(wěn)定后。
出現(xiàn)IRIS時是否停用抗病毒藥物目前存在爭議，大多數(shù)學者認為繼續(xù)使用抗病毒藥物是安全的，但是建議當IRIS危及患者生命或者對激素治療沒有反應時應暫時中止HAART[2]。糖皮質激素的使用在IRIS中目前也存在爭議[2-4]。
糖皮質激素因其具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用被廣泛用于臨床，但由于其免疫抑制作用，在**S治療中被視為禁忌。然而IRIS是由于恢復了的免疫功能對病原體的過度免疫反應而發(fā)生，使用糖皮質激素減輕免疫反應可使患者癥狀緩解，從而增加患者治療艾滋病的信心，提高患者的依從性。但對于IRIS反應癥狀比較嚴重的患者，皮質激素并不總是有效，需權衡利弊，考慮是否應用[2]。
故是否停用抗病毒藥物及糖皮質激素使用的療程、時機仍需要進一步深入研究。
參考文獻
[1]劉敏,譚順,李奇穗,等.結核相關性免疫重建炎性綜合征發(fā)生率、臨床特征及危險因素的回顧性分析. 第三軍醫(yī)大學學報,2016, 38(17): 1954-1958
[2]劉猛,鄭煜煌,周建強，等.滋病HAART治療免疫重建炎性綜合征的好發(fā)因素和臨床特征.中華醫(yī)學雜志，2011,91（5）:304-308
[3]李文娟，焦洋，李太生.HIV/AIDS免疫重建炎性綜合征的診治.傳染病信息,2010,23(6):375-378
[4]吳巍，黃世敬，王階. HIV/AIDS患者免疫重建炎性綜合征研究進展.首都醫(yī)科大學學報，2009,30（5）:710-713
[5]中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南第三版（2015 版）.中華臨床感染病雜志，8（5）:385-401
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